Профилактика инфекций
Опубликовано: 10.03.2015

Мочекаменная болезнь (уролитиаз)

Введение

Различные формы уролитиаза являются наиболее распространенным урологическим заболеванием. В  течение  многих  лет  уролитиазу  отводилось  основное  место  в  урологии.  Возможно,  с  появлением  новых,  менее  инвазивных  подходов  к  лечению  мочевых  камней, ситуация  изменилась, но тем  не менее,  в повседневной  практике  проблеме  мочевых  камней  по-прежнему  уделяется  большое  внимание.

Мочекаменная болезнь известна с глубокой древности. Мочевые камни находили у египетских мумий людей, умерших и похороненных еще до нашей эры. Первое описание пациента с мочевыми камнями относится к 4800 году до н.э. Этим заболеванием страдали Петр I, Исаак Ньютон, Наполеон, Бенджамин Франклин.

Мочекаменная болезнь встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения, а также большой частотой повторного камнеобразования мочекаменную болезнь по праву считают болезнью цивилизации.

Распространенность

В 2012 году заболеваемость мочекаменной болезнью в России составила 502,4 случая на 100 000 населения.

В нашей стране, по различным данным, мочекаменная болезнь составляет от 30 до 50% всех госпитализаций в отделения урологии. Однако это – только в среднем по стране. Существуют регионы, которые из-за своих природных условий являются эндемичными. Юг России (например, Ростовская и Воронежская область), Северный Кавказ, Поволжье (например, Астраханская область), Алтай – здесь уровень заболеваемости намного выше. Если говорить об абсолютных числах, то максимальный уровень заболеваемости встречался в Алтайском крае (1216,2 случая на 100 000) и в Ненецком автономном округе (992,4 на 100 000), а минимальный – в Еврейской автономной области (207,5) и Карачаево-Черкессии (211,7). Таким образом, уровни заболеваемости в разных регионах могут различаться практически в 6 раз.

В разных регионах сильно варьирует и состав камней. К примеру, в южных регионах чаще встречаются камни из соединений мочевой кислоты, а в московском регионе – оксалаты.

По разным данным мочекаменной болезнью страдают около 10-14% мужчин и 7-9% женщин. Чаще начало процесса камнеобразования отмечается в период от 20 до 50 лет.

Причины уролитиаза

Причины мочекаменной болезни до конца не изучены. Основную роль отводят нарушению водно-солевого обмена веществ в организме на фоне наследственно-генетической предрасположенности под влиянием факторов окружающей среды, в том числе от минерализации почвы, водного фактора, уровня солнечной радиации, климатических и погодных условий.

Среди предполагающих факторов к развитию болезни стоит отметить профессия, условия труда, образ жизни (гиподинамия), режим питания, алиментарные предпочтения, вредные привычки.

Среди факторов риска выделяют:

•          Начало заболевания в молодом возрасте: < 25 лет

•          Инфекция мочевыводящих путей.

•          Единственная функционирующая почка

•          Заболевания, имеющие отношение к  образованию  камней

-           гиперпаратиреоз

-           почечный канальцевый ацидоз (полный/частичный)

-           тонкотолстокишечный анастомоз

-           болезнь  Крона

-           резекция  тонкой  кишки

-           мальабсорбтивные  состояния

-           саркоидоз

-           гипертиреоз

-           ожирение.

•          Употребление лекарств,  имеющие отношение к  образованию  камней

-           лекарства,  содержащие  кальций

-           лекарства,  содержащие  витамин  Д

-           ацетазоламиды

-           аскорбиновая  кислота  в  больших  дозах  (>  4  г/день)

-           сульфонамиды

-           триамтерен

-           индинавир

•          Аномалии развития мочевой системы и анатомические  отклонения, имеющие отношение к  образованию  камней

-           губчатая  почка

-           обструкция  лоханочно-мочеточникового  сегмента

-           отшнурованная  чашечка 

-           стриктура  мочеточника

-           пузырно-мочеточниковый  рефлюкс

-           подковообразная  почка

-           уретероцеле

Симптоматика

Самым частым проявлением мочекаменной болезни является приступ интенсивных болей (почечная колика), возникающих чаще в поясничной области с иррадиацией в область живота, паха, гениталий. Приступ может сопровождаться тошнотой, повторной рвотой. Реже встречается дискомфорт в поясничной области, непостоянные боли в области живота. На первый план в диагностики уролитиаза у таких больных выходят характерные изменения в лабораторных тестах, а также верификация (обнаружение) мочевых камней инструментальными методами. Часто болезни сопутствует хроническое воспаление почечной паренхимы (пиелонефрит), сопровождающееся общей слабостью, периодическим субфебрилитетом, умеренными отеками на кистях, стопах, лице. Иногда проявлением мочекаменной болезни является постоянное отхождение с мочой фрагментов конкрементов (хронический камне выделитель). У части больных болезнь протекает скрыто, и наличие камней в мочевой системе является случайной находкой при периодических или целевых медицинских осмотрах.

Диагностика

Диагноз мочекаменной болезни устанавливается на основании подробного опроса больного, анализа жалоб, данных физикального осмотра, заключений смежных специалистов, лабораторных тестов, инструментальных методов диагностики и подтверждения.

Состояние  пациентов  с  почечной  коликой характеризуется болями в области поясницы, тошнотой, невысокой температурой. Наличие мочекаменного анамнеза выясняется при расспросе пациента. Различные методы визуализации помогают поставить диагноз и позволяют понять, насколько оправдан консервативный подход в лечении или необходимо прибегнуть к другим методам лечения.  Тот или  иной  метод  визуализации абсолютно необходим пациентам с температурой или имеющим единственную функционирующую почку, а также в тех случаях, когда возникают сомнения при установлении диагноза мочевых камней.

Обычное обследование включает  в себя обзорный  снимок   мочевых  путей   и  ультразвуковое  исследование  или  экскреторную  урографию, а также общий анализ мочи и клинический анализ крови, биохимические исследования крови (определение уровня мочевины и креатинина). Посев мочи позволяет выявить и верифицировать патогенные микроорганизмы, предположить сопутствующий пиелонефрит. Мультиспиральная компьютерная томография - это новая неинвазивная технология, которая может быть применена, в том случае, если введение йодсодержащих контрастных веществ невозможно.  Дополнительная  информация, касающаяся  функции  почек, может  быть  получена  с  помощью  проведения  КТ  на  фоне   введения  контрастного  вещества.

Анализ сывороточного кальция проводится для того, чтобы выделить пациентов, страдающих гиперпаратиреозом  (ГПТ) или другими заболеваниями, связанными с гиперкальциемией. В случае повышенной концентрации кальция диагноз ГПТ подтверждается или исключается при повторных исследованиях содержания кальция и определения уровня паратиреоидных гормонов.

Высокое содержание уратов в плазме крови  и обнаружение  рентгеннегативных камней  указывает на наличие мочекислых камней у пациентов, состав камней которых не исследовался. Для определения уровня рН необходимо выполнить анализ утренней мочи натощак. Уровень рН < 5.8 в  анализе утренней мочи натощак  вызывает подозрение на полный или частичный почечный канальцевый ацидоз (33). Проведя соответствующее исследование тех же анализов утренней мочи натощак можно подтвердить или исключить наличие бактериурии или цистинурии.

Состав камней

Камни, отошедшие самостоятельно, извлеченные при операции или отошедшие в виде фрагментов после дробления должны исследоваться для определения их состава. Рентгенкристаллография и инфракрасная спектрография являются предпочтительными методами исследования. По меньшей мере, один камень должен быть исследован. Повторные исследования состава камня показаны при изменении состава мочи в результате лечения, диеты, влияния окружающей среды или заболеваний, определяющих состав камней.

Когда состав камня не определен, заключение о его составе может быть основано на следующих тестах:

•          Качественный цистиновый тест

•          Бактериурия/посев мочи (в случае положительного посева необходимо выявить уреазопродуцирующую микрофлору)

•          Выявление кристаллов струвита или цистина при микроскопии мочевого осадка.

•          Ураты плазмы крови (в случае подозрения на мочекислые или уратные камни)

•          рН мочи (низкий у пациентов с мочекислыми камнями, высокий у пациентов с инфицированными камнями).

•          Рентгенографический вид камня или заключение ультразвукового исследования.

Соответствующий количественное или полуколичественное исследование состава камней позволяют сделать вывода об основном компоненте/компонентах. Следующие кальциевые камни, несвязанные с инфекцией, относятся к рентгенпозитивным:

•          Оксалат кальция

-           оксалат кальция моногидрат

-           оксалат кальция дигидрат

•          Фосфат кальция

-           гидроксиапатит

-           карбонат апатит

-           фосфат октакальция

-           брушит

Следующие камни, несвязаные с инфекцией, относятся к мочекислым/уратным камням:

•          мочекислые

•          урат натрия

•          урат аммония

Инфицированные камни:

•          фосфат  магния аммония

•          карбонат апатита

Менее распространенный состав камней: 2,8 – дигидроксиаденин, ксантин и другие метаболиты лекарственных препаратов (сульфонамид, индинавир).  Кальциевые, мочекислые/уратные и цистиновые камни, связанные с инфекцией, относятся к «инфицированным камням».

Лечение и профилактика

Состояние почечной колики нуждается в экстренной помощи!

В целом, лечение мочекаменной болезни консервативное и(или) оперативное.

Размер, локализация и форма камня изначально влияют на решение вопроса о проведении операции. Кроме того, нельзя исключать и вероятность спонтанного отхождения камней, что может ожидаться в 80% случаях, если размер камня не более 4 мм в диаметре. Если камни больше 7 мм, вероятность спонтанного отхождения камня незначительна.

Общий процент отхождения мочеточниковых камней:

•          Камни верхней  трети  мочеточника - 25%

•          Камни   средней  трети  мочеточника  -  45%

•          Камни   нижней  трети  мочеточника  -  70%

Операция по удалению камней может быть показанна пациентам в случае, если размер камней превышает 7 мм в диаметре и имеющих следующие особенности:

•          хроническая боль,

•          хроническая обструкция с риском почечной дисфункции,

•          наличие камней с воспалением мочевых путей,

•          риск пионефроза или уросепсиса,

•          двусторонняя обструкция.

Применяются различные оперативные методики

- ДУВЛТ (дистанционно ударно-волновая литотрипсия)

- Перкутанная нефролитотомия с применением литотрипсии или без нее.

- Различные эндоскопические методики контактных способов литотрипсии и литолапаксии.

- Открытые органоуносящие или органосохраняющие операции.

Консервативные методики лечения мочекаменной болезни включают в себя профилактическую составляющую и прямое фармакологическое воздействие. Пациентам назначается обильное питье, вне зависимости от состава камней. Для взрослых суточный объем мочи должен превышать 2000 мл, но объем потребляемой жидкости определяется уровнем перенасыщения мочи солями. Жидкость должна равномерно потребляться в течение суток и особое внимание должно уделяться ситуациям, при которых происходит потеря жидкости.

Питание должно быть сбалансированным, включающее все продукты без предпочтения какому-то одному виду. Потребление фруктов и овощей должно поощряться,  из-за благоприятного воздействия  клетчатки. В случае известного состава конкремента широко применяются методы диетического питания. Часто назначаются препараты растительного происхождения. Проводится постоянный мониторинг лабораторных показателей, в зависимости от местоположения, размеров и формы конкремента назначается кратность ультразвукового исследования мочевой системы.

Прогноз

 При своевременном лечение уролитиаза прогноз благоприятный. Правильная терапия позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациента.


« Вернуться